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domingo, 31 de julio de 2011

La Entrevista Clínica

Factores Intervinientes en la Entrevista Clínica
Charo Dávalos R.

Definición de Entrevista
En opinión de Acevedo  (1988) “La entrevista es un intercambio verbal, que nos ayuda a reunir datos durante un encuentro, de carácter privado y cordial, donde una persona se dirige a otra y cuenta su historia, da su versión de los hechos y responde a preguntas relacionadas con un problema específico” (p.10).
De acuerdo con el autor citado, el término entrevista proviene del francés “entrevoir”, que significa “verse uno al otro”. Como en sus orígenes, fue una técnica exclusivamente periodística, y se le ha venido definiendo como la vista que se hace a una persona para interrogarla  sobre ciertos aspectos y, después informar al público de sus respuestas. Sin embargo, a pesar de su origen tan específico, la entrevista ha devenido en una herramienta imprescindible en diversos campos, en nuestro caso de la salud. 
De la definición anterior, se desprende que la entrevista en principio, es una forma oral de comunicación interpersonal, que tiene como finalidad obtener información en relación a un objetivo, con ello se ubica como una forma estructurada de interacción. Cada situación de entrevista es única e irrepetible y debemos aprovecharla al máximo si queremos ser eficaces, por lo tanto, debemos anticiparnos a los hechos determinando el objetivo de la misma, planeando su procedimiento, previendo un ambiente adecuado y elaborando una estrategia, conducente a la obtención de todos aquellos datos que sean necesarios, para poder tomar decisiones adecuadas y pertinentes de acuerdo a cada circunstancia del entrevistado.

No obstante la evidente dirección que debe imprimirle el entrevistador a esta forma estructurada de interacción, nunca debe pasársele por alto que este tipo de encuentros tienen que ser considerados, por las dos partes que concurren en él, como el establecimiento de una relación esencialmente humana. En el proceso de una entrevista resulta inevitable la interacción entre el entrevistador y el entrevistado, porque toda persona emite estímulos y responde a los estímulos producidos por otros, siendo a este constante flujo a lo que se le denomina interacción. El entrevistador debe estar consciente de que su actitud impacta de una manera definitiva en la conducta del entrevistado, lo mismo que este último ejerce una afección en el entrevistador.
De nuestra parte, convenimos que la entrevista es una reunión concertada entre dos o más personas con el propósito de comunicarse directamente mediante la percepción mutua mientras emplean el lenguaje común. En la entrevista se establece así una relación dinámica entre los participantes, relación que suele sufrir un curso y una evolución previsible. Los varios conceptos que integran esta definición amplia de entrevista ponen de manifiesto que el tema tiene diversas conexiones con múltiples áreas del conocimiento, tales como percepción, comunicación, pensamiento, lenguaje, motivación y otros aspectos de la Psicología.
 Definición de Entrevista clínica
Es indudable que el término “entrevista” como se ha sugerido en el apartado precedente, tiene diversas conexiones. Una de estas conexiones se realiza con la medicina a través de la Entrevista Clínica a la que nos vamos a referir en particular.
Diaz (1998) refiere que pese a la diversidad de enfoques existentes en el campo de la salud mental, aun los exponentes más connotados de la corriente organicista, como Vallejo Nájera (1952, citado en Díaz, 1998, p. 23) consideran que la entrevista debe ser siempre dirigida a establecer el buen “rapport”, relación cordial, afectuosa, de confianza, de aprecio y respeto mutuo que debe unir siempre al médico con su enfermo. Pero este buen “rapport” es para el autor, un instrumento para provocar en el paciente el estado de ánimo adecuado para que se sujete a las indicaciones del médico tratante, no un medio para el establecimiento de una relación que permite la exploración de los motivos inconscientes de la conducta normal y patológica del entrevistado.
Sullivan (1959) propone en cambio, que la entrevista clínica es principalmente una situación de comunicación vocal, en un grupo de dos, más o menos voluntariamente integrado, sobre una base progresivamente desarrollada de experto-cliente, con el propósito de elucidar pautas características de vivir del sujeto entrevistado, el paciente o el cliente y qué pautas o normas experimenta como particularmente productoras de dificultades o especialmente valiosas, y en la revelación de las cuales espera obtener algún beneficio.  Caracterización de entrevista que tiene la ventaja de señalar que el verdadero espíritu de la misma, es el establecimiento de una comunicación que permita el esclarecimiento de la conducta del entrevistado.
Para Blegler, (1984, citado en Díaz, 1998, p. 28), la entrevista es un campo de trabajo en el cual se investiga la conducta y la personalidad de seres humanos. Como tal, es el instrumento fundamental del método clínico, y por tanto, una técnica de investigación científica de la psicología. Persigue un objetivo psicológico (investigación, diagnóstico, terapia, etc.). Intenta el estudio y la utilización del comportamiento total del sujeto en todo el curso de la relación establecida con el técnica, durante el tiempo en que dicha relación se extienda, no la obtención de datos completos de la vida total de la persona, meta de la anamnesis que para el autor, reduce al paciente a un mediador entre su enfermedad, su vida y sus datos por un lado, y el médico por el otro.
Como afirma Blegler, la anamnesis opera con el supuesto de que el consultante conoce su vida y está capacitado por tanto, para dar datos sobre la misma. Mientras el supuesto de la entrevista es el de que cada ser humano tiene organizada una historia de su vida y un esquema de su presente, del cual deducimos lo que no sabe, gracias a que su comportamiento no verbal hace emerger lo que es incapaz de aportar como conocimiento explícito.
La ventaja de la caracterización de Begler, consiste en señalar la necesidad de no confundir un interrogatorio que busca datos supuestamente objetivos e incontrovertibles, con la mirada y escucha del entrevistador con un enfoque dinámico, que tomando en consideración tanto los elementos vocales mencionados por Sullivan como los preverbales, obtiene indicios sobre los acompañantes afectivos de la comunicación que le permiten deducir los diversos mecanismos defensivos puestos en juego por el entrevistado, para preservar su autoestima y equilibrio psíquico.
Por su parte López (2007, p.52), define a la entrevista clínica como aquel acto único en el que se dan dos facetas de forma casi inseparable: una faceta interpersonal, en la que dos o más individuos entran en relación y se comunican de una forma irrepetible, y otra en la que se produce un acto de tipo técnico, en la que se ponen en juego las aptitudes del clínico. Conjugar ambas de manera eficaz es “un arte”, un arte que puede ser perfectamente adiestrable como sostiene el autor.
López al igual que los autores mencionados, concuerda que en la entrevista clínica no buscamos un dato, sino información, toda vez que un dato aislado no representa mucho, sin embargo la información como conjunto de datos situados en su contexto es mucho más enriquecedora. En la práctica existen otros datos que los percibimos de forma inconsciente, como pueden ser: la forma de expresarse, los modales, la forma de vestir etc., estos nos influyen de tal manera que pueden hacernos tener reacciones emocionales que nos harán tratar a nuestros pacientes de distintas maneras. De esta manera, en la entrevista clínica, cuando somos capaces de superar las reacciones emocionales, poseemos distancia terapéutica y es entonces cuando podemos ser verdaderamente útiles a nuestros pacientes.
La entrevista es una conversación que se sostiene con un propósito definido y no por mera satisfacción de conversar. Entre la persona que entrevista y la entrevistada existe una correspondencia mutua, y gran parte de la acción recíproca entre ambas consiste en ademanes, posturas, gestos, etc. Incluso las palabras adquieren diversos significados según su entonación y contexto. Todos estos elementos de comunicación concurren al intercambio intencionado de conceptos que constituye la entrevista. (Bingham y Moore, 1973)
Convenimos entonces, que al hablar de entrevista clínica, nos estamos refiriendo a la aplicación de aquella técnica aplicación de dicha técnica que hacemos con la persona presuntamente enferma que consulta y con ella procedemos a completar un Estudio Clínico Inicial (E.C.I.), cuyo propósito central consiste en formular un diagnóstico, un pronóstico y un plan de tratamiento.
Paralelamente, debemos precisar que la entrevista clínica tiene un objetivo, obtener información de una persona con un fin determinado. Es diferente de una conversación. Suele seguir una pauta concreta, gira en torno a temas establecidos que son relevantes para los objetivos planteados. En esta situación se dan dos roles muy definidos: el entrevistador y el (los) entrevistado (s). El entrevistador debe tener control directo así como control de las interacciones que se establecen y hacer que ellas vayan dirigidas a obtener el objetivo propuesto.
v  La entrevista es una reunión prefijada y determinada de antemano
v  Hay dos o más partes y una de ellas ejerce el control de la misma
v  Se hacen preguntas y se dan respuestas.
Sus características son:
v  Flexibilidad
v  Retroalimentación inmediata (comunicación verbal y no verbal)
v  Relación interpersonal (edad, sexo, empatía, etc. Sonrisa, pausas, etc.)

De acuerdo con Davanzo (1998) son varios los condicionantes que intervienen en una primera entrevista. A lo largo de su investigación, el autor señala la importancia de las primeras entrevistas en el estudio clínico inicial (E.C.) con propósitos de diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento. El revisa los condicionantes que surgen del entrevistado y del entrevistador, y que consideramos pertinente resaltar sus ideas principales.
 Condicionantes que surgen del entrevistado
Como sostiene Davanzo (1998), la edad hará diferente la entrevista con un niño, un adolescente, un adulto joven o maduro, o con un senescente. Influirá también el sexo, la raza, el tipo constitucional (talla, biotipo) y el estado de salud física (stress, traumas, intoxicaciones, deficiencias o defectos, por ejemplo si es o está, habitualmente ciego, sordo, mudo, paralizado). Igualmente la presencia de enfermedades, ya sea de urgencia, aguda o crónica; de intensidad leve, mediana o grave. Todo ello viene a adicionar condiciones excepcionales al procedimiento.
Desde el plano socio-cultural, en la entrevista influyen la alfabetización, el idioma y lenguaje, la nacionalidad, la religión y otros elementos como el nivel socio-económico, la estructura familiar, y el lugar de residencia (campo, ciudad, etc.). Cuando la persona que consulta habla un idioma extranjero se crea una condición particular. Caso aparte lo constituyen estados de catástrofe y emergencias ecológicas.
Influyen también en el tipo de entrevista clínica el estado de las funciones o “facultades” del Examen Mental. Atención, percepción, orientación, juicio, y muy en especial el estado de conciencia, memoria, lenguaje, inteligencia, contacto interpersonal, insight, afectividad, motivación, aspectos temperamentales, impulsividad y conducta motora, estilos, y otros rasgos de personalidad.
Algunas personalidades que utilizan defensas de nivel bajo, especialmente el “acting” y la somatización, pueden no manifestarlas plenamente en el curso de las primeras entrevistas. Por ejemplo, una personalidad perturbada por rasgos psicopáticos, abuso de alcohol o de drogas, fallas éticas, perversiones sexuales, etc. puede esconder intencionalmente estos datos. En estos casos, es indispensable complementar las entrevistas iniciales con información indirecta aportada por terceros, refiriéndose a conducta y personalidad reconocida en ámbitos sociales. O bien complementar el E.C.I. con un Estudio Psiquiátrico efectuado por el especialista.
Precisiones sobre comunicación no verbal del entrevistado:
Es más importante percibir los efectos de la comunicación no verbal que saber interpretar los efectos de la misma, ya que casi nunca es emitida para ser comprendida, sino para ser sentida. Los componentes de la comunicación no verbal son:
ü   Aspecto general
La apariencia general del paciente transmite una enorme cantidad de información; podemos aproximarnos a una determinada manera de vestir o de adornarse, preguntándonos de qué manera contribuye a autosatisfacer la autoimagen del paciente.
ü   Autocuidado
El grado de autocuidado del paciente puede decirnos muchas cosas sobre su estado de ánimo, sobre el funcionamiento de su red de apoyo o los modos de aproximación a otras personas.
ü   Actitud corporal
Ésta refleja no sólo el estado de ánimo, sino también el modo en que el paciente se enfrenta al médico. La información que recibimos por esta vía puede completar o, a veces, contradecir la del discurso verbal del paciente. Los cambios en la postura y actitud corporal pueden ser un indicador fundamental para que el terapeuta se haga una idea de cómo determinadas informaciones acontecimientos sucedidos durante la consulta están siendo asumidos por el paciente.
ü   Expresión facial
Es especialmente importante que el clínico preste atención a las variaciones en la expresión que se producen durante la consulta y a las posibles incongruencias entre el contenido del discurso verbal y la expresión facial.
ü   Voz
El tono de voz da una información poderosa del estado de ánimo del paciente. Así, un temblor en el tono puede indicar inseguridad o miedo, un tono monocorde y bajo puede acentuar la sospecha de un trastorno depresivo, una solicitud de permiso puede convertirse, según el tono en el que se diga, en una exigencia.
ü   Reacciones neurovegetativas
Las reacciones neurovegetativas (sudoración, rubefacción, palidez…) pueden ser informantes del estado emocional del sujeto. La aparición de tales reacciones en determinados momentos de la entrevista puede orientar al clínico sobre los sentimientos del paciente.
ü   Características físicas
Algunas características físicas, como son el atractivo, la complexión, la estatura, pueden dar información que puede ser costosa extraer de otro modo.

Condicionantes de parte del entrevistador
Siguiendo al autor, sin ceñirnos al mismo desglose empleado cuando nos referimos al enfermo (en el plano somático, socio-cultural y psíquico) vamos a mencionar aquí cómo pueden también influir en la entrevista varios factores de parte del entrevistador. La experiencia, la destreza técnica y la personalidad, así como la capacidad de empatía, pueden influir notoriamente en su cualidad. Al tino, la sensibilidad y el estilo personal se suman el tiempo disponible, y la buena disposición, no interferida por factores externos (bullicio, interrupciones, etc.) o internos a la persona del clínico.
Al referirse al tino y la sensibilidad del entrevistador para percatarse del estado emocional del entrevistado, se está relacionando este tema con la manera de formular las preguntas y los comentarios como lo ha expuesto detalladamente Sullivan (1959, citado en Davanzo, 1998, p.279).
Por ejemplo: "parece que Ud. ha preferido hablar de A (por desplazamiento) para evitar referirse a lo que promueve B (impulsos conflictivos)".
La orientación teórica que suscriba y practique en cuanto a etiología y patogénesis, hará que el encuadre se pueda inclinar a la indagación del síntoma, de la enfermedad, del órgano o del organismo y sus funciones, en términos de mecanismos. O bien, a la consideración de la persona que sufre y se desequilibra hasta quebrarse en la enfermedad. En Psiquiatría hay orientaciones donde se privilegia el papel “médico” de lo somático, lo orgánico y lo biológico. Frente a esto, otras corrientes destacan la psicogénesis y la posición psicoterapéutica. La polarización o la integración de estas orientaciones va a tener una importante repercusión en el encuadre de la entrevista.
Precisiones sobre las habilidades de escucha
          Tal y como sostienen Rodríguez y Fernández (2002), se sabe que la entrevista es, en buena medida, un arte. Pero esto no quiere decir que no sea adiestrable. Por ello, los autores consideran que existen una seria de habilidades que siendo éstas debidamente entrenadas, facilitarán el que la comunicación entre el clínico y el paciente se establezca con fluidez y al servicio de los objetivos de la actividad clínica. López (2007) señala diversas habilidades que deben ser desarrolladas para una óptima entrevista clínica. Señalamos a continuación las propuestas por el autor.
ü   Actitud general de escucha
Su objetivo es facilitar al profesional el acceso al discurso del paciente. La actitud del entrevistador facilita o dificulta la comunicación durante la entrevista, tal actitud supone una disposición a recibir la comunicación del paciente y se traduce en unas manifestaciones físicas, en forma de posturas, gestos, movimientos, miradas, expresiones faciales, tono, volumen o ritmo de la voz, ritmo de la respiración. A través de esta actitud el entrevistador intenta concentrarse en el mundo del paciente y manifestar su interés por él.
ü   Postura física del terapeuta
Las recomendaciones son a decir de López (2007) se basan en cinco parámetros:
Ángulo-frente: Se considera más adecuado no sentarse de frente, sino con un ángulo de 90 grados respecto a él. Esto facilita que pueda en ocasiones concentrarse en su discurso sin tener que enfrentar nuestra mirada.
Inclinación hacia delante: Esta postura suele interpretarse como de interés e involucración en lo que se está escuchando. La inclinación hacia atrás se puede interpretar como aburrimiento o displicencia.
Apertura (manos y brazos): Se trata de asegurar que la postura expresa nuestra apertura a la escucha. En general, los brazos y piernas cruzados expresan lo contrario.
Mirada (contacto visual): El contacto visual suele interpretarse como una manifestación de interés. Este no implica una mirada fija o inmóvil (que puede resultar artificiosa o inquietante) pero sí un centrarse en la mirada del otro. La atención a los momentos en que se produce la pérdida de este contacto visual puede ser fuente de información muy valiosa.
Relajación: Las posturas demasiado rígidas o las manifestaciones de inquietud o nerviosismo pueden hacer que el paciente se sienta incómodo y dificultar la entrevista.
ü   Actitud interna del entrevistador
Silencio intrapsíquico: El entrevistador se compromete a dedicar sus reflexiones al paciente durante la entrevista y no dedicarse a pensar en otras cosas.
Suspensión del juicio: El entrevistador se prepara para intentar comprender el mundo de valores y significados del paciente. Debe comprender cómo estos se manifiestan en su comportamiento. Juzgar el comportamiento del paciente según los propios comportamientos del terapeuta, no sólo no ayudan, sino que impide hacer esta operación. Cuando nos encontremos haciendo juicios de valor sobre el comportamiento del paciente (en lugar de intentar acceder al significado personal de sus actos) debemos preguntarnos qué es lo que nos ha hecho apartarnos de nuestro cometido (esta pregunta puede ser una fuente importante de información).
Atención a lo no explícito: Es importante prestar atención no sólo a lo que el paciente dice, sino también a las cosas que calla, deliberadamente o inadvertidamente, y a las cosas que aunque no dice, están de algún modo implícitas en lo que dice. Se consideran cuatro categorías de discurso no explícito.
-        Discurso incompleto: En una consulta no es necesario explicar muchas cosas, que por la relación anterior o por la cultura se dan por sobreentendidas. En la conversación terapéutica son estos sobreentendidos los que hay que convertir en objeto de discusión, ya que lleva con frecuencia a la clarificación o a la formulación de preguntas que abren campos de conversación que de otro modo no se hubieran producido
      Contenido implícito: Son significados que no están explícitamente dichos pero pueden deducirse de lo que el paciente dice.
-        Discurso evasivo: En ocasiones la narración del paciente parece evitar selectivamente determinados temas. La indagación de esa evitación puede ser crucial para la entrevista.
-        Omisiones: El paciente se ha referido con detalle a aspectos de alguna parcela de su vida, pero no ha mencionado personas o hechos que pudieran ser relevantes.
Otros factores condicionantes
a)      Número de participantes
La entrevista suele ser entre dos participantes: el paciente y el clínico. Pero aparte del enfermo pueden incluirse al conyugue o/y otros miembros de la familia, incluso allegados o amistades próximas. De parte del clínico también pueden asistir a la entrevista otros participantes del equipo, en especial en los centros asistenciales que sirven a la enseñanza profesional (estudiantes en práctica, becados, observadores médicos y de profesiones afines) (Davanzo, 1992). Las entrevistas de varias personas requieren de una organización especial y técnicas específicas.
b)      Ubicación ambiental
Circunstancias especiales pueden hacer que el E.C.I. se efectúe en plena calle, por ejemplo, a propósito de un accidente de tráfico, o en un medio de transporte (ambulancia). La entrevista inicial puede realizarse en una Posta de Urgencias, en el Ambulatorio, en la Sala de Internación, cuando se solicita una Interconsulta, en Medicina de Enlace. O bien, puede tener lugar en el domicilio  del paciente o en el consultorio privado. Todas estas peculiaridades del ambiente también vienen a influir.

Referencias:


Acevedo, a. (1988). El proceso de la entrevista: conceptos y modelos. Editorial Limusa, México.
Bingham, W. V. D. y Moore, B. V. (1973). ¿Cómo entrevistar?. Rialp. Madrid.
Borrell y Carrió F. (2004). Entrevista clínica. Manual de estrategias prácticas. SEMFYC, Barcelona.
Cormier, W. H. (2000). Estrategias de entrevista para terapeutas. Descleé. Madrid.
Davanzo H. Primeras entrevistas clínicas. Medicina, Ribeirão Preto, 31: 277-287, abr./jun. 1998.
Davanzo H et al. Estudiantes de post-grado como observadores en psicoterapia. Rev Chil Neuro-Psiquiatr 30: 313-317, 1992.
Del Barrio, V. (1990). Situación actual de la evaluación de la depresión infantil. Evaluación Psicológica / Psychological Assessment, 6, 2, 171—209.
Díaz, I. (1998). Técnica de la entrevista psicodinámica. Editorial Pax, México.
Fernández (2002).L y Rodríguez, B. Habilidades de entrevista para psicoterapeutas. Desclée de Brouwer, Bilbao.
Fernández-Ballesteros, R. (1994). Evaluación Conductual Hoy: Un enfoque para el cambio en psicología clínica y de la salud. Pirámide, Madrid.
Fuentes, J. “La entrevista clínica en la adolescencia”. Servicio de Psiquiatría Infanto – Juvenil. Policlínica Gipuzkoa. España. Documento disponible en formato PDF.
López, M. “Comunicación médco paciente en entrevista clínica”. MSD. Centro de Salud Mental de Hortaleza, área 4. Revista El Médico. Madrid.

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